Tekstai

(Iš)gyvenimas afektų audrose

Sandra Simanauskaitė

Psichologė -psichoterapeutė

 

(Iš)gyvenimas afektų audrose

 

Įvadas

 

2000m. apžvalgoje Blagysas ir Hilsenrothas atskleidė, kad psichodinaminiai psichoterapeutai darbą su afektais laiko skiriamuoju savo teorinės mokyklos bruožu. Pastaruoju metu daugelis teoretikų afektams teikia centrinį vaidmenį žmogaus psichologijoje ir klinikiniame procese.

 

Galingą nesąmoningų afektų poveikį patvirtina daugybė mokslinių tyrimų (žr. Westen, 1999). Pastarųjų dviejų dešimtmečių tyrimai, skirti ankstyvajai patirčiai ir smegenų funkcijoms (pvz. Panksepp, 1999, Solms ir Bucci 2000), rodo, kad norėdami suprasti asmenybinius skirtumus turime diferencijuoti ir suvokti šiuos numanomus jausmus.

 

Remiantis afektų teorija, afektas suprantas kaip psichofiziologiškai ir genetiškai determinuotas fiziologinis atsakas, kurių viena iš pagrindinių komunikacinių funkcijų yra tarpininkavimas tarp kūdikio ir motinos. Afektai yra subjektyvūs pojūčiai, o taip pat psichomotorinė ir vegetatyvinė iškrova, pirmiausia tai emocinės būsenos išraiška. Nuo gimimo kūdikis geba afektiškai komunikuoti su mama, ir ta komunikacija pasireiškia psichomotorinėse kūno reakcijose ir specifinėse veido išraiškose. 

 

R. Krause‘o darbai kelia prielaidą, kad visi mes turime būdingus emocinius veido modelius – emocinį „fraktalą“, t.y. afektų raiškos tipą ir rezultatą – unikalų emocinį savo žymenį. Taigi tapo akivaizdu, kad pastovūs asmenybės ypatumai apima išskirtines afektines konfigūracijas. Jų nauda yra tame, kad iš motinos veido išraiškos bus galima daug ką perskaityti, iš anksto nesimokius. Tie pagrindiniai afektai užsikloja ant savasties ir objektų reprezentacijų, kurios internalizuojasi kaip bazinės diadinės savasties ir objektų reprezentacijos (Kernberg,, 1992)

 

Sąvokų apibrėžimas

 

Afekto sąvoka plačiąją prasme apibūdinama visų jausmų ir emocijų raiška. Afektai skatina motinos ir vaiko ryšį, kuris padeda vaikui išlikti gyvam. Kita svarbi adaptacinė afektų paskirtis – duoti signalą individui, kad jis būtų pasiruošęs adekvačiai reaguoti į išorinio ir vidinio pasaulio iššūkius. Trečia, afektai yra bendravimo priemonė, padedanti individui pranešti apie vidinę būseną kitiems ir sukelti atitinkamą aplinkinių reakciją.

 

Dabar jau ištirti 7 pirminiai afektai:

  1. Nuostaba;
  2. Domėjimasis;
  3. Džiaugsmas;
  4. Neviltis;
  5. Pyktis;
  6. Baimė;
  7. Bjaurėjimasis;

 

Vėlesniais raidos tarpsniais formuojasi kaltės pojūtis, gėda ir panieka: juos lemia pažinimo branda. Siekdamas adekvačiai išgyventi ir diferencijuoti jausmus vaikas turi įsitikinti, ar į jo pasireiškimus jam svarbūs objektai deramai reaguos bei jam pritars ir atspindės. Taip vaikas suvokia galįs turėti įtaką jį supančiam pasauliui (įtakos galia), be to, motinos, tėvo bei kitų emocinė dermė padeda jam įprasminti savo paties jausmus, pasijusti bendruomenės nariu ir taip užsitikrinti vidinį saugumą (bazinis pasitikėjimas).

 

Afekto reguliavimas —gebėjimas patirti/ išgyventi, įvardinti ir konstruktyviai išreikšti afektus ar emocijas. Reguliuojant afektus pirmiausia mėginama kratytis, vengti trikdančių, nemalonių ar neigiamų potyrių arba juos kompensuoti.

 

Afektinė komunikacija — tiksliau sakant komunikacija, kuri yra pirmiau nei emocijos išraiška. Afektinė komunikacija gali vykti sąmoningai ar pasąmoningai.

 

Emocinės audros (afektų audros) — nepaaiškinamai kraštutiniai emociniai proveržiai, paprastai apimantys pyktį ir/ar baimę, kurie dažnai yra sužadinami/sujaudrinami pasąmoningai. Šios emocinės ar afektines audros neleidžia pacientui mąstyti/protauti ir gali būti sunku jas suvaldyti tiek pacientui, tiek terapeutui

 

Labilumas — emocinė pusiausvyra būtina stabiliam funkcionavimui. Labilumas remiasi plačiais ir nenuspėjamais siūbavimais emocijoje, kurią asmuo menkai kontroliuoja, ir kurie yra iš prigimties destabilizuojantys.

 

Afektų identifikavimas ir tinkama išraiška

 

Bateman ir Fonagy (2004) aprašo specifines technines rekomendacijas norint padėti pacientui atrasti daug tvirtesnį savęs jausmą, kad pacientas galėtų sukurti saugesnius santykius. Įvardijami keturi pagrindiniai psichoanalitinio gydymo tikslai:

 

  1. afekto identifikavimas ir tinkama afekto išraiška;
  2. stabilių vidinių reprezentacijų sukūrimas; 3. nuoseklaus savasties jausmo formavimas; 

4. gebėjimas sukurti saugius santykius.

 

Kernberg (2003) labai įdomiai parašęs sunkių pacientų afektų audras ir pavaizduoja liūdną scenarijų gydyme:

 

Staigus, prieštaringas, sprogstamas tam tikrų sunkiai sergančių pacientų elgesys įgauna pasikartojančio, nuolatinio afektų prasiveržimo formą. Čia paciento verbalinė komunikacija, sesija po sesijos, yra pertraukinėjama intensyvių afektų, kas akimirksniu daro poveikį terapiniam vaizdui, kuris staiga pasikeičia į kitą afektinio sprogimo formą. Šitomis aplinkybėmis nuolatinė chaotiška situacija gali sudaryti įspūdį, kad pacientas kiekvieną terapeuto sakinį išgyvena ir patiria kaip trauminį; paciento pasirengimas jaustis traumuojamu yra nuolatinis, pastoviai vykstantis, sesija po sesijos. (p. 518)

 

Paprastai žemos ribinės organizacijos pacientus užvaldo jausmai ir jie negali atskirti esamų afektinių būsenų nuo bendro intensyvaus susijaudinimo. Susijusias afektines problemas detalizavo Green’as (2000), kur aprašo paciento su ribiniu asmenybės sutrikimu baimes būti nesuvaldomai (nekontroliuojamai) užtvindytam ir užlietam jausmo ir iš esmės pakartotinai būti traumuojami tame išgyvenime. K. Maroda papildo Green‘ą sakydama, kad jausmo baimė gali būti platesne prasme. Ribinės organizacijos pacientai nebuvo adekvačiai atliepti kaip vaikai. To pasėkoje, jie jautėsi be galo išsigandę ir be kontrolės, net kai jie nebuvo traumuojami. Dalis tų nekontroliuojamų jausmų yra susieti su tikru vaikystės bejėgiškumu. Jie negalėjo kontroliuoti įvykių savo gyvenime ir emocinio tų įvykių poveikio. Šitos baimingos vaikystės būsenos persikelia į vėlesnius amžiaus tarpsnius.

 

Pradinė užduotis, anot Bateman ir Fonagy (2004), yra stabilizuoti emocijų išraišką, nes be geros afektų kontrolės negali būti jokios kalbos apie vidinį reprezentavimą. Nevaldomi afektai veda prie impulsyvumo ir tiktai tada, kai jie kontroliuojami galima susitelkti ties vidinėmis reprezentacijomis ir stiprinti paciento savasties jausmą. Todėl intervencijos nukreiptos į pagalbą pacientams suprasti jų intensyvias emocines reakcijas gydymo rėmuose. Intervencijos pirmiausiai yra būtinos tuo metu, kai nesėkmė reguliuojant afektus veda prie iracionalaus elgesio ir netinkamų reakcijų į kitus. Paprastai tai gali būti impulsyvių veiksmų priežastis, tokių kaip savęs žalojimas, suicidiniai bandymai ir konfliktai su kitais. Po tinkamos intervencijos, tokio pavojaus atsiradimas gali būti iš esmės sumažintas.

 

Bendros strateginės rekomendacijos afekto identifikavimui (pagal Bateman ir Fonagy (2004))

 

Kiekvienos sesijos metu terapeutas turi:

 

  • užtikrinti, kad pagrindiniai afektai būtų identifikuoti;
  • ištirti praeitį susijusią su afektais;
  • parodyti afekto poveikį tiek pacientui, ir kitiems;

 

Impulsų kontrolė

 

Paprastai impulsyvūs veiksmai vyksta esant aukštam emociniam susijaudinimui. Bateman ir Fonagy (2004) žiūri į juos kaip į nepavykusias pastangas kontroliuoti emocines būsenas ar susitaikyti su tarpasmeniniais ryšiais. Anot autorių, iš pradžių svarbu padėti pacientui suprasti smūgį, kuris privedė prie impulsyvaus elgesio. 

 

Norint efektyviai spręsti impulsyvumą, terapeutas turi padaryti eilę žingsnių kartu su pacientu, kurių kiekvienas turi būti apibendrintas. Iš pradžių jis turi garantuoti, kad pacientas įsisąmonintų disstresinę būseną kaip problemą, dėl kurios jis gali kažką padaryti. Antra, pacientui reikia padėti identifikuoti emocinę būseną ir pritaikyti tai tarpasmeniniame kontekste. 

 

Bendros strateginės rekomendacijos tvarkantis su impulso kontrolės problemomis (pagal Bateman ir Fonagy (2004))

 

  • terapeutas turi žinoti apie impulsyvių poelgių riziką gyvybei;
  • jis turi pasiruošti šiai galimybei ir žinoti paciento save žalojančio elgesio modelius;
  • konfrontuojant su impulsyvių poelgių galimybe, būtinas reikalavimas yra įtraukti pacientą į savo poelgių aptarimą;
  • siekti, kad pacientas prisiimtų atsakomybę už savo poelgius; 
  • pradžioje nebandyti interpretuoti paciento veiksmų siejant tai su jo asmenine istorija ir numanomais pasąmoningais motyvais ar manipuliaciniais ketinimais;
  • po impulsyvaus poelgio, jo patirtis turi būti kruopščiai ištyrinėta įvairiuose kontekstuose.

 

Įtūžis (įniršio) - vienas pagrindinių afektų

 

Įtūžis (įniršis) yra pagrindinis agresijos afektas. Kernberg‘o (1999) žodžiais, nuo pat gyvenimo pradžios egzistuoja sugebėjimas rodyti įtūžį (įniršį). Vaiko įtūžis (įniršis) pirmiausia turi signalinę funkciją, sakančią apie tai, kad kažkas nesusiderina, pasaulis taip sakant netvarkoje ir mama turi kažką daryti, kad pašalintų kenksmingą elementą arba net visiškai jį sunaikintų. Tokiu būdu, įtūžis (įniršis) yra signalas pašalinti kenksmingą trikdytoją, o vėliau įtūžis (įniršis) gali tapti signalu, aktyvuojančiu kenksmingo objekto sugriovimą, ir galiausiai iš įtūžio (įniršio) gali susiformuoti ilgalaikė/nuolatinė agresija su objektu. 

 

Vėliau terapeutui reikia:

 

  • identifikuoti, ar jausmai yra susiję su perkėlimo santykiais;
  • susieti praeitį su dabartimi ir kas vyksta „čia ir dabar“ arba atvirkščiai;
  • padėti pacientui rasti alternatyvų įvykių paaiškinimą, išlaikant neutralumą apie tai, kas tame paaiškinime yra teisinga ir kas ne;
  • nuolatos suprasti ir tirti paranojinius bei kitus realybės iškraipymus, kurie gali vesti prie įniršio ar nevaldomos agresijos.

 

Kada objekto griovimas tampa pagrindiniu ilgalaikės/nuolatinės vaiko agresijos motyvu, tada mes kalbame apie neapykantą.

 

Neapykanta ir panieka

 

Nuo pirminės įniršio reakcijos, kaip bazinio agresijos afekto vystosi struktūrinis neapykantos afektas, o neapykanta yra svarbiausias afektas esant sunkiems asmenybės sutrikimams. 

 

Anot Kernberg (1999), neapykanta yra struktūruotas, pastovus, internalizuotas santykis su objektais, kur iš vienos pusės kalba eina apie bandymą sugriauti objektą, iš kitos pusės – apie norą ką nors paaukoti dėl jo, priversti objektą kentėti, kad galų gale galėtum jį kontroliuoti. Tokiu būdu, su neapykanta susiję noru sugriauti, sukelti kančią ir įgyti kontrolę prieš objektą. Pacientai, kurie ankstyvoje vaikystėje jautė sau nuolatinį agresijos poveikį, linkę pastoviai reaguoti neapykanta.

 

Neapykanta ir panieka yra afektai, kuriuos ribiniai pacientai naudoja tam, kad apsaugotų savo savigarbą. Pacientas gali tapti grandioziškas ir arogantiškas, bet kartu jausti, kad negauna nieko todėl, kad viskas, ką jis gauna paverčiama nenaudinga. Neapykantos ir paniekos afektai atitolina pacientą nuo kitų ir apsaugo trapų aš. Emocijos slepia gilų nepasitikėjimą kitais ir vidinį nuogąstavimą tapti priklausomu nuo kitų ir pripažinti, kad kiti turi atskirus gyvenimus ir savas motyvacijas gyventi. 

 

Ribinio paciento identitetas yra saugus jo vidinėje pilyje, su panieka naikindamas visus kitus kaip nereikalingus ar nenaudingus jam. Yra iliuzinis kontrolės jausmas ir pacientams gali atrodyti geriau atsitolinti nuo artimesnių tarpasmeninių santykių ir uždaryti nuo kitų. Kai jų psichika yra atvira ir jie sugeba patirti savo jausmus kitiems ir kitų jausmus, jie tampa labiau sutrikę.

 

Neapykanta ir panieka gali būti tokia stipri, kad pacientas atvirai sako, kad neverta ateiti čia ir kad sesijos tai laiko eikvojimas. 

 

Terapeutas turi:

 

  • priimti, kad pacientas gali jausti, kad terapiją nenaudinga;
  • pripažinti, kad gali būti kai kurie nenaudingi elementai terapijoje ir identifikuoti pirminę terapijos užduotį paverčiant tai į kažką, kas yra naudinga;
  • būti sąžiningu su pacientu ir pripažinti savo pykčio jausmus pacientui;
  • interpretuoti tikslą, kuriam tarnauja neapykanta ir panieka, pavyzdžiui, tai yra kaip būdas kontroliuoti emocijas, atstumiant terapeutą arba noras turėti kitokį santykį;  padėti pacientui suprasti, kad jis uždarė save nuo kitų.

 

Pavydas

 

Pavydas yra paradoksali emocinė reakcija, kuri reiškia, kad puolama kažkas, kas patiriama kaip naudinga. Konstruktyvūs santykiai, atrodo, greitai sužlunga ar juos nutraukia pats pacientas. Kažkas gero, kaip globa ir rūpinimasis, ko atrodo pacientas nori yra atmetama. 

 

 

Anot Kernberg (1999) yra vienas sunkumas, kai kitas iš vienos pusės patiriamas kaip sukeliantis skausmą, kančią, kaip piktas ir griaunantis, o iš kitos pusės turi savyje potencialiai geras puses, ir net sukelia meilę. Kaip kalba eina apie pavydo jausmą, susijusį su įsivaizdavimu apie tai, kad geras objektas turi savyje, arba atėmė, arba neteisėtai palaiko arba nuslepia savyje kažką, ką bet kas kitas užsimanytų turėti. Tai pavydo jausmas, esantis ypatinga neapykantos forma, tam tikra prasme net pavojingesnis neapykantai, nes mes pavydime to, ko mes patys trokštame ir kad mus skatina kąsti rankai, kuri mus maitina. 

 

Geri dalykai yra matomi lyg būtų kito asmens kontrolėje; jie negali turėti jų tik todėl, kad jie nori jų, tokiu būdu geriau neturėti jų ar nenorėti jų apskritai. Gerus dalykus geriau sunaikinti ir jų negauti. 

 

Čia terapeutas turi:

 

  • identifikuoti, kur paciento gyvenimo istorijoje yra asmeninių ir profesinių santykių žlugimo aplinkybės;
  • nesistebėti, kad vėl pasikartoja ir atsiranda bandymai griauti ir naikinti tai, kas būtų naudinga pacientui;  identifikuoti ir parodyti pacientui tuos jausmus, kuriuos jis patiria kaip gerus, bet supranta kaip blogus;
  • parodyti, kad jei kažkas jaučiama dalinai kaip bloga, tai gali tapti visiškai ir nepataisomai bloga. Todėl tai nevertinga ir beprasmiška ir nereikia dėl to liūdėti ar ieškoti gerų aspektų;
  • identifikuoti progresuojantį siekį kažką sugadinti ir parodyti, kaip tai trukdo pacientui patirti tam tikrą naudą iš gydymo;
  • padėti pacientui suprasti šį procesą, nesukeliant savikritikos ar kaltės.

 

Agresija ir pyktis

 

Daug pacientų yra agresyvūs ir sąmoningai labai pikti, dažnai jaučiasi kankinami, atstumti ir nepasitikintys. Agresiją lengva sužadinti ir gali kilti tiesiog kalbant su pacientu ar užduodant jam klausimą. Agresija gali būti verbalinė ar elgesio lygmenyje. Terapeutas turi suprasti, kad agresija sukyla gynybiškai norint įveikti pastebėtą grėsmę savasties stabilumui ar jaučiam pažeminimą.

 

Terapeutas turi:

 

  • būti budrus agresijai kaip grėsmės savasties stabilumui rodikliui;
  • turi greitai reflektuoti ir perfrazuoti bendravimą, mažinant įtampą ryšyje su pacientu;
  • nereaguoti asmenine agresija, pavyzdžiui, būti agresyviu paciento atžvilgiu;
  • garantuoti, kad komunikacija nenutruko ir išlaikyti atvirą dialogą;
  • klarifikuoti paaiškinimą, kas vedė prie agresijos;
  • per nuolatinė savistabą identifikuoti, ką jis galėjo pasakyti ar sako, kas galėtų sukelti nerimą ir lydimą agresiją; 
  • paciento ir terapeuto yra saugus, terapeutas gali paliesti agresijos patirties praeityje, kad duotų supratimą apie dabartinę agresiją:
  • pabrėžti santykį tarp nerimo ir agresijos ir susitelkia į nerimą kaip pagrindinę problemą, o ne agresiją;
  • naudoti buvusius agresijos pavyzdžius klarifikuojant esamus nerimus;
  • padėti pacientui galvoti apie situaciją ir padeda jam pasiekti realistišką įvykių vertinimą;
  • interpretuoti slypinčią baimę būti pažemintam dinamiką ir jo raidą;

 

Terapeuto kontrperkėliminis pyktis ir neapykanta

 

“Aš turiu sąžiningai pripažinti savo pykčio ir neapykantos jausmus, kuriuos aš galiu jausti savo pacientui, ir suprasti tuos kontrperkėlimo jausmus, kurie sukelia mano reakciją”. Jeigu terapeutas siekia paslėpti tokius afektus, nes tai prieštarauja jo įsitikinimams, kad jis rūpestingas ir jautrus terapeutas, tai gali paskatinti gydymo nutraukimą arba suicidinius bandymus (Buie and Maltsberger 1974).

 

Jei pritariame teiginiui, kad terapeuto pyktis ir neapykanta yra normalūs ir tikėtini, ir kad šitų jausmų supratimas ir priėmimas yra būtini terapinei sėkmei, kur mes einame tada? 

 

  • Ar mes galime leisti sau pamatyti kas blogiausia yra mūsų pacientuose ir mumyse neprarasdami vilties? 
  • Kaip mes nusprendžiame, kada atskleisti savo neigiamus jausmus, ypač jei laiko parinkimas atrodo pavojingas/krizinis?   Kada geriau pripažinti šiuos jausmus tyliai ir suvaldyti juos viduje? 
  • Jei mes reiškiame pyktį ar duodame neigiamą asmeninį grįžtamąjį ryšį pacientui, kaip mes žinome, ar tai turėjo  terapinį poveikį?
  • Kaip mes galime išvengti kaltė ir gėdos jausmo, kai mes turime smurtines ar žmogžudiškas fantazijas apie savo pacientus?
  • Ar mes turime kada nors pasidalyti šitomis fantazijomis su pacientu?
  • Ir kaip mes galime suprasti tai, kas atrodo šokiruojančiai ir kaip su neapykantos jausmais ar

smurtinėmis fantazijomis vis dar palaikyti savo pusiausvyrą ir teigiamą savęs vaizdą?

 

Gabbard (1995) aprašė terapijos su BPD pacientais tyrimą, kur terapeutai atvirai pyko. Po šitų sesijų tiek terapeutų, tiek pacientų buvo klausiama apie terapinę terapeuto pykčio išraiškos vertę. Terapeutai sakė, kad jie elgėsi blogai ir neterapiškai. Pacientai sakė, kad sesijos buvo ganėtinai naudingos, išskyrus atvejus, kai terapeutas buvo išėjęs iš kontrolės. 

 

  1. 1.                                     Terapeutai, kurie jaučia kaltę dėl savo kontrperkėliminio pykčio ar nusivylimo tikėtina labiau pataikaus reikliam pacientui su BPD. Gabbard ir Wilkinson (1994) atkreipė dėmesį į šį reiškinį, sakydami:

 

„Tuo momentu, kai terapeutas nori, kad pacientas dingtų, pacientas gali apkaltinti terapeutą, kad jis nesirūpina pacientu ir pacientas jam nepatinka. Tokie kaltinimai gali sukelti terapeutams jausmus, kad jie buvo “perkąsti/perprasti/pagauti”. Tokiomis sąlygomis terapeutai gali priekaištauti sau dėl profesionalumo stokos ir pabandyti atlyginti žalą savo pacientui, išpažindami begalinį  atsidavimą. (p. 5)“

 

Jie pabrėžia, kaip svarbu ištverti patirtį, kai esi nekenčiamas ir kartu toleruoti paciento neapykantą. 

 

  1. 2.                                     Terapeuto pyktis retai yra išreiškiamas konstruktyviai. Greičiau, terapeutai yra linkę išveikti pyktį arba agresyviai interpretuodami paciento motyvus, vėlavimą, bereikalingą sesijų perkėlimą/atšaukimą, arba pasinerdami į tylų atitraukimą (atmetimą), arba per bet kokį kitą pasyviai agresyvų elgesį (Langs, 1974). 

 

„pacientai su BPD yra nepaprastai geri emocijų skaitovai, tad beprasmiška bet kokiam terapeutui neigti savo pyktį. Terapeuto išveikos tiktai sustiprina paciento įniršį, kad su juo elgiamasi neteisingai ir jaučiasi nevertu/nenusipelniusiu kitų pagarbos ir jautrumo“.

 

Savidestrukcija ir savidestrukciniai veiksmai

 

Kiekvienas tam tikromis aplinkybėmis gali pasielgti savidestruktyviai (žr. Baumeister, 1989; Salzman, 1960) ir neretai šis elgesys pasiteisina. Vaikai savaime išmoksta, kad vienas iš būdų susilaukti dėmesio – patekti į bėdą. Mazochistinio žmogaus savivaizdyje vyrauja nepakankamumo ir emocinio alkio pojūtis bei įsitikinimas, kad jis pasmerktas būti nesuprastas, nepripažintas ir skriaudžiamas.

 

Žemos ribinės organizacijos pacientams dažnai būdinga gynybinė išveika pavojingu elgesiu. Savidestruktyvūs veiksmai, dažniausiai visiškai nesąmoningi, apima pastangas sukontroliuoti tikėtiną skausmingą situaciją (R. M. Loewenstein, 1955). Kaip pastebėjo Sampsonas, Weissas su bendradarbiais, pasikartojantys modeliai būdingi kiekvieno žmogaus elgsenai. Žmonės, augę gąsdinančioje, nerūpestingoje ar smurtaujančioje aplinkoje, turi poreikį atkurti panašias situacijas, kad galėtų psichologiškai jas įveikti.

 

Reikas (1944) tyrinėjo kelias savidestrukcinės išveikos dimencijas, kurias skirstė taip:

 

1)      Provokavimas;

2)      Nuolaidžiavimas („aš jau per daug kenčiu, prašau daugiau manęs nebausti“);

3)      Ekshibizionizmas („Atkreipkite dėmesį, man skauda“);

4)      Kaltės perstūmimas („Tik pažvelk, ką man padarei“);

 

Savidestruktyvus elgesys iš esmės yra gynyba prieš atsiskyrimo nerimą (Bach, 1999). Su jo pagalba į mazochistinį elgesį įtraukiami aplinkiniai. Pacientai turintys mazochistinių tendencijų suvokia, kad jei pakankamai aiškiai parodys savo norą pelnyti užuojautą ar rūpestį, galbūt pavyks išvengti visiško emocinio atstumtumo. Tokie pacientai santykyje su terapeutu linkę pakartoti globos reikalaujančio vaiko dramą, bet tikėtis tos globos gali tik tuo atveju, jei aiškiai parodys savo kančią. Terapeutas suvokiamas kaip vienas iš tėvų, kurį reikia įtikinti išgelbėti ir paguosti pacientą, nes šis pernelyg silpnas, išgąsdintas ir neapsaugotas, kad galėtų nepadedamas tvarkytis su gyvenimo iššūkiais. 

 

Niekas taip negriauna terapeuto savigarbos, kaip pacientas, spinduliuodamas tokią žinią: „Tik pamėgink man padėti, man iš karto pasidarys dar blogiau“. Nelengva išlaikyti nuostatą teikti kokybišką pagalbą susidūrus su kieno nors užsispyrusiu savęs skriaudimu ir kai liga teikia didelę antrinę naudą (Frankl)

 

Terapeuto mazochistinis paklusnumas/nuolaidumas

 

„Klausimas ne tai "Ar aš būsiu?”, “ar aš galėčiau?”, klausimas yra, "Ar aš esu mazochistiškas ar sadistiškas šiuo momentu?” 

Gabbard (1996a)

 

Gabbard (1996a) sako, dėl to, kad terapeutai yra vengiantys konflikto, jie lengvai krinta į sunkių (daug dėmesio reikalaujančių) pacientų nuraminimą. Kai nėra terapeuto tikros/nuoširdžios emocinės reakcijos, pacientas palaipsniui pradeda valdyti/dominuoti/daryti poveikį/ emociniam santykio klimatui. Pamažu, vietoj paciento pokyčių, keičiasi terapeutas. Jis eina priešinga linkme to, ką žino turįs daryti, iš dalies todėl, kad jis yra emociškai užpiltas/sutriuškintas ir užvaldytas. Krisdamas į mazochistinį paklusnumą, jis pats reguliariai nusileidžia savo pacientui. Šitas paklusnumas apima nenuoširdžius atsiprašymus, mokesčio sumažinimą, negalėjimą įtraukti į sąskaitą paskutinės minutės sesijų atšaukimus, pailgintas ar papildomas sesijas , labai asmeninės informacijos atskleidimą, fizinį kontaktą ir net seksą. 

 

Terapeutas turėtų savęs paklausti:

 

  • Kodėl jis daro šituos dalykus?
  • Ar jis jaučia poreikį nubausti ar įskaudinti pacientą? 
  • Ar jo istorijoje buvo žmonės, kurie tie įkyrėjo, kad paskui norėjosi sadistiškai elgtis jų atžvilgiu?  Ar jo istorijoje buvo mazochistiškas santykis kur jis leidosi būti išnaudojamas? 
  • Ar jis pats kada elgėsi sadistiškai kitų atžvilgiu? 

 

Esther Menaker (1942) rekomendavo tokias technines korekcijas:

 

  • terapeutai turi būti atsargūs atskleisdami neigiamas reakcijas pacientui, o prieš tai reikia sukurti pasitikėjimo ir saugumo atmosferą. 
  • prisileisti agresyvų kontrperkėlimą. Agresijos budelio, kurį pacientas projektuoja į mus, toleravimas turi lemiamą reikšmę psichoterapijos sėkmei. Ir dėl to mums prisieina tapti budeliais, identifikuotis su jais, tuo palengvinant ir pačiam pacientui identifikaciją su panašiu vaidmeniu.   pripažinti savo pačių sadistinius impulsus, kad jie nebūtų išveikiami.
  • nemodeliuoti mazochizmo; Tokie veiksmai mazochistiniam pacientui yra kontraindukuotini, kadangi skatina regresą. Pacientas gauna patvirtinimą, kad savidestrukcija pasiteisina: juo didesnės jo kančios, tuo dosnesnis atlygis.
  • Vertėtų akcentuoti paciento galimybes pagerinti reikalus. užuot sakius „O vargšelis“, derėt taktiškai paklausti „Ką padarėte, kad patekote į tokią situaciją?“.
  • Nevertėtų užsiimti gelbėjimu (elgtis kaip su suaugusiu žmogumi, kuris pajėgus susidoroti su savo

veiksmų padariniais) bei nereikėtų pasiduoti kaltės jausmui ir abejonėms savimi. 

 

Pasipriešinimas ir priešiškumas

 

Daugybės pasipriešinimo formų šerdyje yra tam tikras pagrindinis mąstymo sutrikimas, kuriame pacientas iškraipo realybę ir taiko klaidingus, nelogiškus, iracionalius, ar sau prieštaraujančius aiškinimo procesus (Ellis, 1962; Mahoney, 1974; Beck, 1976; Meichenbaum, 1977; Burns, 1980; Lazarus and Fay, 1982; Golden, 1983). 

 

Nors daug kantrybės ir pakartojimų reikia, kad sunkius pacientus pasiektų tokie teiginiai kaip:

 

  • Jūs esate tas, kuris kuria kliūtis norint gauti tai, ko jūs norite; niekas kitas už jus nieko nedarys. 
  • Tik todėl, kad jūs neprogresuojate, tokiu greičiu kaip jūs norėtumėte, nereiškia, kad jūs nesieksite savo tikslų. 
  • Skausmas ir nepatogumas lydi bet kokį augimą;
  • Kliūtys yra neišvengiama dalis gyvenimo ir signalas, kad jums reikia laiko įsibėgėti. 
  • Tik todėl, kad jūs kovojate šiose keliose gyvenimo srityse, nedaro jūsų nevykėliu ir nelaimėliu. 
  • Jūs turite gebėjimų nustoti daryti dalykus, kurie vargina jus ir kitus, kada jūs nuspręsite mąstyti kitaip apie savo situaciją ir savo gyvenimą.

 

Robert J. Ursano, M.D., Stephen M. Sonnenberg, M.D., Susan G. Lazar, M.D rekomendacijos terapeutui:

 

  • „Nepriimkite paciento neigiamų jausmų asmeniškai, o su atidumu ir rūpesčiu, nepamiršdamas apie būtinybę juos interpretuoti. Ir vėl gi tenka prisiminti, kad pakartotinius kaltinimus priimti švelniu, “negynybišku” tonu ir atvirai nagrinėti  šiuos jausmus, tada paciento priešiškumas mažėja”. 

 

  • „Susidūręs su paciento priešiškumu ir abejingumu, aš neturiu prarasti tikėjimo, kad aš rūpestingas ir jautrus psichoterapeutas, kuriam rūpi paciento gerovė, nepaisant laikas nuo laiko atsirandančio kontrperkėliminio susierzinimo” 

 

Galia ir bejėgiškumas

 

Bejėgystės jausmas iš tiesų yra nuolatinė tema sunkių pacientų gyvenimuose ir prisideda prie juos lydinčių baimių būti atmestiems, apleistiems, pažemintiems. Įsitikinę, kad jie yra beprasmiai ir neturi jokios realios įtakos kitiems, jie yra linkę perdėti ir išpūsti savo afektus ir kristi į neviltį. Kai kurie pacientai negali pripažinti, kad jiems kas nors (ir terapeutas) daro įtaką ar padėti, nes tokiu atveju jie turėtų jausti savo trapią galią. Antra, jei jie randa būdą priversti terapeutus jaustis silpnais ir bejėgiais, jie pakelia savo pačių galios jausmą.

Žemos ribinės organizacijos pacientas tikisi būti bejėgiu. Maroda tai paaiškina taip: kai pacientas susiduria su situacija, kuri skatina daug jo frustracijų ar baimių, jo afektų programa nuo vaikystės yra aktyvuota, neįveikiama ir jis atmeta savo tikros įtakos realybę.

 

Neretai pacientai stengiasi įtikinti terapeutą, kad jie turi būti arba nusipelnė būti išgelbėti. Šalia šio tikslo egzistuoja baimė, kad terapeutas yra nerūpestingas, nesidomintis, savanaudis, kritiškas arba baudžiantis autoritetas, galintis atskleisti paciento menkavertiškumą, už skriaudas apkaltinti pačią auką ir pasitraukti iš bendravimo. Žemos ribinės organizacijos pacientas gyvena baimėje, kad pašalinis žmogus įžvelgs jų trūkumus ir pasmerks už jų ydas. Siekdami įveikti šitą baimę, jie stengiasi tiek pademonstruoti savo bejėgiškumą, tiek pastangas būti gerais.

 

Terapeuto pasyviai agresyvus elgesys ir bejėgiškumas

 

Pastarųjų metų tyrinėjimai apie afektus patvirtina tai, kad visi afektai yra perduodami, gali būti tik pasąmoningai. Terapeutai, kurie mano, kad jie gali paslėpti savo pyktį, įniršį ar neapykantą nuo savo pacientų tiktai kvailina save pačius. Ir jei asmuo bus piktas gana ilgai ar gana dažnai, tas pyktis bus išreikštas kitomis formomis. Taip, ką pikti terapeutai daro? Jie yra pasyviai agresyvūs. Langs (1973) sako:

 

„Tylos naudojimas — “tylus gydymas” - yra gerai žinomas kaip sąmoningo ar nesąmoningo priešiškumo išraiška. Terapeutai nėra apsaugoti nuo tylos naudojimo. Kai jie jaučia, jog pacientas bando juos išprovokuoti, suerzinti ar įsiutinti, jie gali nutilti taip nubausdami pacientą tiesiogiai ar gynybiškai bei  tiesiog pasitraukti  nuo jo. (psl. 380)“

 

Jausti bejėgiškumą yra neišvengiamas dalykas terapeutui, dirbančiam su sunkiais pacientais, ir tai lydi pyktis, pažeidžiamumas ir kartais neapykanta. Adler (1982) tvirtino, kad daugelis mūsų kraštutinių neigiamų jausmų į kai kuriuos pacientus yra susiję su mūsų pačių fantazijomis apie mūsų visagališkumą ir gebėjimą išgelbėti. Mūsų jausmus pasunkina regresyvių pacientų projekcinės fantazijos, kuriose terapeutui priskiriamas tobulo tėvo vaidmuo.

 

Robert J. Ursano, M.D., Stephen M. Sonnenberg, M.D., Susan G. Lazar, M.D rekomendacijos terapeutui:

 

  • “Galbūt nedidelė dalis to, ką man priskiria pacientas ir yra tiesa, tačiau paciento būdas pajausti

mane yra susiję su paciento vidiniais konfliktais”. 

 

  • “Aš turiu būti kantrus, suprasdamas kaip lėtai ribiniai pacientai progresuoja”. Tačiau, jei būsiu pasyvus daugelyje sesijų, užliūliuotas ribinio paciento gynybinių mechanizmų ir nekonfrontuosiu jų, to pasėkoje bet kokia psichoterapija netenka prasmės ir veda į aklavietę. (Kernberg 1977).

 

Tam tikros afektų audrų komplikacijos

 

Kai kurie pacientai išmoksta panaudoti afektai audras, norėdami išgąsdinti šeimos narius ir terapeutą, galiausiai norėdami kontroliuoti terapeutą. Afektų audras jie naudoja ir siekdami išvengti tam tikrų problemų. Kai kuriuos terapeutus kausto baimė prarasti tiek paciento, tiek ir supervizoriaus palankią nuomonę, jei jis konfrontuos pacientą bauginančiu elgesiu. 

 

Pacientai gali grasinti sužeisti terapeutą ar daiktus terapeuto kabinete, demonstruoti įnirtingą norą nutraukti gydymą dėl terapeuto įniršio, ar grasinti bylinėtis. Kai kurie autoriai sako, kad geriausias būdas išbūti su sunkiais pacientais yra sumažinti terapinio susitikimų neaiškumus suteikiant daugiau struktūros (Manthei Manthei and Matthews, 1982; Day and Sparacio, 1980; Ritchie, 1986). Didesnė struktūra suteikia daugiau saugumo. 

 

Sudėtingi klientai turi nedaug pagarbos išorinėms riboms, kurias nustato kiti. Jie dažnai jaučiasi turį teisę veikti pagal jų pačių patogias taisykles. Jei jie nori papildomo laiko po to, kai sesija pasibaigė, jie pasiima. Reikalas tas, kad bet kuris sunkus pacientas turbūt laužys ribas ir testuos terapeuto toleranciją. 

 

Terapeutas turi išlaikyti gydymo ribas ir taip struktūruoti situaciją, kad sugebėtų išlaikyti kontrolę ir neįsitraukti į provokaciją, grasinant pacientui tam tikrais veiksmais, jei pacientas "taip elgsis". Situacija geriausiai išsprendžiama ramiu pasakymu, kuris dar kartą paaiškintų sąlygas, kada gydymas gali būti tęsiamas, galbūt komentaras, kad terapeutui būtų liūdna, jei gydymas turi būti nutrauktas todėl, kad pacientas nenorėjo ar sugebėjo išlaikyti šių sąlygų.

 

Nuolatinė savidestrukcinė elgesio struktūra, kuri rodo sunkią regresiją, tokią kaip išeinant iš darbo, vengiant bendravimo su svarbiais žmonėmis, ar racionalizacija izoliuoto, vegetuojančio ar parazitinio gyveno stiliaus gali likti egosintoniška, kad, kai terapeutas galiausiai iškelia klausimą apie tai, pacientas gali reaguoti su intensyviu pasipiktinimu. 

 

Turbūt yra tūkstančiai ribiniai pacientų, kurie geba palaikyti tuščią gyvenseną, kad gautų medicininę pagalbą dėl nedarbingumo ar neįgalumo, kurie tampa priklausomi nuo sėkmingesnių šeimos narių ar nuo nesibaigiančio paciento gerovės palaikymo, ar gyvenami tai, kad gautų malonumą iš maisto, vaistų, alkoholio ar tiesiog miegodami ir žiūrėdami televizorių. 

 

Kai valgymas lieka kaip beveik jų vieninteliu malonumu gyvenime, tokie pacientai vidutiniame amžiuje yra labai nutukę, fiziškai apsileidę. Jie ateina į psichoterapiją su būdingu "slopinančiu" perkėlimu, kuris atspindi jų objektinių ryšių destrukciją kasdieniame gyvenime. Psichodinamiškai kalbant, pasąmoninga identifikacija su sadistišku objektu, kurio meilė yra pasireiškia tiktai per paciento savidestrukcinį paklusnumą kas gali tapti akivaizdžia ataka į terapeutą ir gydymą, pacientas projektuoja nerealistinę reiklią savastį į terapeutą. Identifikacija su “mirusia motina”, kurią aprašė André Green’as, gali būti šios raidos pavyzdys.

 

Kai kurie pacientai išbando terapeuto tolerancijos ribas tokiais būdais, kad sunku sukontroliuoti savitvardą ir nesijausti neadekvačiai baudžiančiu. Pavyzdžiui, pacientai, kurie 

-          nesirūpina savo higiena, nesiprausia, turi aitrų prakaito kvapą;

-          terapeuto laukiamąjį ar kabinetą suterčia ir po jų reikia tvarkyti;

-          kurių erotinis viliojimas įgauna primityvias formas, tokios kaip atvykstama be apatinių drabužių ar apranga yra labai atvira ir  iššaukianti;

-          paciento agresyvus elgesys tampa nuolatiniais terapeuto įžeidinėjimais, smarkiais durų trankymais

ir objektų terapeuto kabinete mėtymais. 

 

Jei terapeutas aiškiai neinformuoja paciento apie tai, ką jis gali ir negali toleruoti, gali būti sunku analizuoti paciento elgesio motyvaciją. Kai paciento elgesys peržengia ribas, kurios anksčiau nebuvo aiškiai išaiškintos, terapeutas būti tiesus ir dalykiškas pasakydamas koks elgesys yra nepriimtinas be jokių interpretacijų. Nebūtina ir nereikia teisintis kodėl tam tikras specifinis elgesys turi būti ribojamas. Pvz. pacientas gali pradėti imti knygas nuo terapeuto knygų lentynos ir nagrinėti jas neprašęs terapeuto leidimo.

 

Kitos situacijos: pasikartojantis sesijų praleidinėjimai ar pamiršimai, chroniškas vėlavimas ar deklaratyvus noras nutraukti gydymą. Ilgainiui terapeutas gali norėti sutikti su pacientu, kad gydymas yra nenaudingas ir palengvinti pastangas greičiau baigti. Išoriškai nėra afekto audrų, bet gali būti laipsniška terapeuto emocinio dalyvavimo ir įsitraukimo erozija, kuri galiausiai išprovokuoja terapeutą sutikti su paciento noru nutraukti terapiją. 

Yra pacientų, kurie kelia nuolatines afektų audras sesijose kaip netiesioginį konfliktų išgyvenimą, kurių jie nekontroliuoja savo įprastame gyvenime. Čia konkretus terapijos naudojimas kaip “antrinės naudos” yra išraiška bendrai būdingos ribiniams pacientams tendencijos sukeisti gyvenimą su gydymu. Tai tampa akivaizdu per laiką kai atrodo, jog interpretacijos neturi jokio terapinio poveikio sesijose ir, tuo pačiu metu, paciento atitraukęs nuo visų kitų gyvenimo situacijų, tuštuma ir sąstingis, kuris yra jo gyvenime, rodo didelį kontrastą su tuo, kas vyksta terapijoje. Ši antrinė nauda turi būti interpretuojama nuolatos, ir jos destrukciniai padariniai paciento gyvenimo ir gydymui turi būti palaipsniui klarifikuojami ir interpretuojami.

 

Destrukciniai ir savidestrukciniai kai kurių pacientų impulsai yra tokie galingi, kad pasąmoningas malonumas griaunant terapiją nustelbia bet kokį interesą, kurį šitie pacientai gali turėti tam, kad pagerintų jų gyvenimo situaciją ir psichologinis funkcionavimas. Tarytum triumfas prieš terapeuto pastangas padėti lieka  vieninteliu pasąmoningo malonumo šaltiniu paciento gyvenime.

 

Tai nepaprastai sunkūs atvejai. Prognozė geresnė ir galimi pokyčiai tiems pacientams, jei:

-          yra intelektualūs ir protingi;  -     neturi antisocialaus elgesio;

-          yra galimybės sumažinti antrinę naudą dėka aktyvios darbinęs situacijos, kuri, galų gale, teiks daugiau pasitenkinimo daugiau nei nauda iš parazitinės socialinės paramos sistemos. 

-          geba išlaikyti kad ir apgaulingą objektinių ryšių formą;

-          turi stabilią darbinę situaciją bei profesinius įsipareigojimus;

 

Rekomendacijos, norint išvengti afektų audrų komplikacijų (pagal J. Kottler)

 

1)      Ribų išlaikymas

 

Kraft-Goin (2001) pabrėžė aiškios struktūros, kuri yra nustatyta nuo pat terapijos pradžios, svarbą. Tai apima paciento ir terapeuto vaidmenis, sesijų laiką ir vietą, gydymo tikslus, apmokėjimo sąlygas, pagalba esant kritinei situacijai ir taip toliau. 

 

Daug nesėkmių atsitinka ne vien dėl to, kad terapeutai daro intervencijas netinkamu laiku, bet taip pat ir todėl, kad jie neskiria pakankamai laiko tam, kad nustatytų ribas provokaciniam ir įžeidžiančiam elgesiui (Fiore, 1988). Tai yra mūsų darbas sudaryti bet kokius rėmus, kurie būtini ir kurių turės laikytis pacientas. Didžiausią iššūkį kelia ta užduoties dalis, kur reikia sukurti ir priversti laikytis tų ribų tvirtai, kartu išsaugant taktiškumą ir empatiją (Groves, 1978). Hamiltonas, Decker, ir Rumbaut (1986) atskiria

“baudžiamasis ribų nustatymas” ir “terapinis ribų nustatymas.” 

 

2)      Bazinis saugumas

 

Terapijos pradžioje, tolerancija ir saugumas ir terapinio aljanso sukūrimas yra pagrindiniai dalykai. Terapinis aljansas stiprinamas per tikslių empatinių atsakų naudojimą, per jausminių būsenų patvirtinimą ir dėmesį detalėms. Visi neabejoja Bion (2003) ir Winnicott (1986) mintims apie būtinybę sukurti "palaikančią" ir "talpinančią" aplinką labai sutrikusiems pacientams, kurie turi sunkumų tvarkantis su savo emocijomis. Per daug dešimtmečių akcentuojamas šių pacientų netoleruojamų afektinių būsenų talpinimas ir manoma, kad, jei terapeutas gali ištverti/pakelti/ištoleruoti paciento intensyvius, sunkiai valdomus afektus, pacientas galų gale išmoks daryti tą patį.

 

Jie jei terapeutai savo pacientus mato kaip rėkiančius kūdikius, kurie turi būti nuraminti, o ne kaip suaugusius, kurie geba priimti ir naudoti grįžtamąjį ryšį, toks požiūris skatina priklausomybę ir gali skatinti neterapinę regresiją. Irwin Hirsch (2008) nuomone, kad daugybė terapeutų tęsia palaikantį laikotarpį daugiau nei yra būtina ar produktyvu dėl daugybės kontrperkėlimu pagrįstų priežasčių. Matymas paciento kaip ypatingai trapaus ir reikalaujančio nuolatinio, besąlygiško priėmimo daro pacientui meškos paslaugą. Kai tik terapeutas sukuria pasitikėjimo atmosferą, ateina laikas palaipsniui pasiūlyti emocinius atsakus, kurių trūko paciento ankstyvoje raidoje.

 

Kai terapinis santykis vystosi ir perkėlimo ir kontrperkėlimo sąveika gilėja, didesnis emocinių reakcijų spektras yra ne tik neišvengiamas, bet ir pageidaujamas. 

 

3)      Afektinė terapeuto komunikacija ir grįžtamasis ryšys

 

Kartu su intervencijų įvertinimu, turi žinoti, kad pacientui reikia afektines komunikacijos ir asmeninio grįžtamojo ryšio. Terapeuto pasyvumas esant nuolatinei kritikai, afektų audroms, ar depresiniam atitraukimui bei nusivylimui nėra terapinis. Tai gali sukelti paciento įniršį.

 

Terapeutas turi paprasti palaukti kada afektų audros nuslūgs ir tik tada gali efektyviai taikyti intervencijas. Kernberg tyrinėdamas ribinių pacientų psichoterapijos ypatumus pastebėjo, kad kai kurie terapeutai, kurių interpretacinės intervencijos atrodė tinkamos, aiškios, pakankamo gylio, ir buvo išreikštos tinkamu tempu ir tinkamu momentu, vis dėlto turėjo sunkumų dėl neatitikimo tarp paciento intensyvios afektinės aktyvacijos ir matomos terapeuto ramybės. Terapeutas turi norėti ir turi sugebėti susisieti su pacientu afektiniame lygmenyje, kuris turi tinkamą intensyvumą, ir kuris pripažįsta ir dar "talpina" paciento afektus.

 

Kernberg akcentuodamas terapinį neutralumą yra sakęs, kad niekas neįsiutins paciento su BPD labiau nei pasyvus, “medinis”/sustingęs terapeutas. Per tuos metus Kernberg davė daug pavyzdžių, kur jis neteko kantrybės/nesusivaldė su pacientais su BPD, užėmė agresyvesnę ir konfrontuojančią poziciją ir tai turėjo naudingą poveikį. 

 

“Mano požiūriu, geriau terapeutas rizikuos tapti „nerangiu, netašytu stuobriu/nugrubnagiu” negu liktų paralyžiuotas, užliūliuotas ir pasyviai susimokęs su pacientu švaistytų laiką” (Kernberg, 1984, psl. 245-246). 

 

Nepaisant to, Kernberg nepritaria afektiniam terapeuto atsiskleidimui. K. Maroda kitaip nei Kernberg‘as mano, kad nusivylimo ir pykčio išreiškimas pacientams su BPD yra būtent tai, ko jie nori ir ko jiems reikia tada, kai jie reiškia savo jausmus. Pacientai su BPD “didins statymą”, kol jie nesukels/neišprovokuos savo terapeuto emocinių reakcijų ypač pykčio. Jie ieško terapeuto norėdami užbaigti/išpildyti afektines komunikacijos ciklą, suteikiant jiems nuspėjamą, sveiką ir tikrą/sąžiningą emocinę reakciją. 

 

4)      Nepriimti visko asmeniškai arba techninis neutralumas

 

Vienas geriausių būdų apsaugoti save nuo sunkių pacientų atakų yra distancija. Palaikyti reikia tinkamą atstumą nuo pacientų — būti pakankamai arti, kad liktume empatiški, bet pakankamai toli, kad išvengtume emocinio įsitraukimo/užliejimo. Kaip pasakytų Smith ir Steindler (1983), „gebėti išlikti objektyviems, aiškiai susikoncentravusiems ir nepalaikyti vienos kurios nors paciento pasąmoningų konfliktų, o padėti pacientui suprasti šiuos konfliktus“.

 

5)      Perteklinės terapeutų pastangos

 

Strean (1985) išvardija klaidas, kurias terapeutai daro, dirbdami su žemais ribiniais pacientais. Kai terapeutai tampa perdėtai uolūs, per daug aktyvūs, ir per daug stengiasi išspręsti paciento problemas, ir taip baimingi pacientai atsitraukia dar labiau.  

Kartais mes neturime jokio kito pasirinkimo, kaip tik priimti savo ribotumą, ką mes galime padaryti žmonėms, kurie nori likti nelaimingi. 

 

Yra momentų, kai pacientai nori likti ir būti savo skausme, nesvarbu ką mes (ar galbūt niekas kitas) galėtume padaryti ar pasakyti. Jie atrodo mums sunkūs todėl, kad jie nėra pasiruošę keistis. Būtent per tokius momentus viską, ką mes galime padaryti yra kantriai sėdėti, kol jiems pagaliau tampa bloga nuo savęs ten kur jie yra. Žinoma yra dalykų, kuriuos mes galime padaryti, kad pagreitintume šį procesą, bet tiktai tam tikrose ribose. Didžiausią iššūkį keliantis dalykas, ką mes turime daryti yra tai, kad mes turime laukti ir nepersistengti ar imtis per daug atsakomybės už paciento sprendimus. Kartais, viskas, ką mes galime padaryti tai palaikyti.

 

6)      Kolegų palaikymas (intervizijos)

 

Kaip ir sunkiems pacientams reikia palaikymo, tai palaikymo reikia ir terapeutams. Terapeutai, kurie neturi komandos ir dirba su sunkiais pacientais gali jaustis izoliuoti ir nukirsti nuo kolegų. Jie neturi palaikymo sistemos kalbėti apie savo atvejus, savo nerimus ir problemas. Todėl palaikančių kolegų tinklas yra itin svarbus. 

 

7)      Dvi galvos geriau nei viena

 

Kartais kolegų palaikymo nepakanka. Yra momentų, kai mums reikia akivaizdžių ar subtilių sprendimo raktų, kai mes darome dalykus, kurie neveikia, bet negalime suvokti, kodėl ar galvojame daryti kažką kitą. Būtent tokiais momentais supervizoriaus pagalba yra labai svarbi. Saretsky (1981, p. 247) teigimu, gera supervizija ir kolegų konsultacijos yra raktas kaip išeiti iš terapinių aklaviečių su sudėtingais pacientais. 

 

Visos regresinės tendencijos, kurios iškyla pas terapeutus tais momentais – kraštutinės emocinės reakcijos, nuobodulys ar nerimastingumas, bandymai labai stipriai patikti, išlendanti cinizmas ir šiurkštumas, noras pagyrimo ir t.t. – gali būti perdirbti su supervizoriaus pagalba. Tai padeda atgauti empatiją ir atsisakyti visagališko autoriteto vaidmens.

 

8)      Nustokite skųstis

 

Didžiąją laiko dalį supervizijose ir intervizijose užima litanijos nusiskundimų apie tai, kaip yra baisūs kai kurie pacientais, su kuriais mes dirbame. Personalo susirinkimuose, diskusijos galima pastebėti, kaip žmonės rungiasi vienas su kitu pasakodami istorijas, kurio pats sunkiausias, kurio pats durniausias, kieno labiausiai erzinantis pacientas. Skundai apie sunkiausius pacientus užjaučiančioje auditorijoje yra kaip iškrova, bet kartu tą veiklą įteisina kaip tinkamą. Mes turime atsiminti, kad skundas tiktai sukelia tolimesnę kančią ir leidžia mums toliau jaustis aukomis.

 

Robbins, Beck, Mueller, ir Mizener (1988) primena mus, kad, nors mes labai norėtume dirbti su pacientais, kurie yra bendradarbiaujantys ir vertinantys mus, mūsų profesija įpareigoja suprati, priimti, ir valdyti tuos, kas yra dažnai keisti, neprisitaikę ir bjaurūs/koktūs. Kitaip tariant, beprasmiška skųstis dėl to, ką mes turime išgyventi ir patirti; tokia yra šio darbo prigimtis. 

 

9)      Pozityvo akcentavimas

 

Bet kokia diskusija apie sunkius atvejus atrodo fokusuojasi į problemomis, neigiamus veiksnius, nesėkmes ir kas yra blogai. Šį fokusą yra lengva suprasti: sunkiai gydomi pacientai yra apsėsti katastrofos. Jie mėgaujasi savo tragiškų herojų vaidmeniu - nesuprastas, beviltiškas, pasmerktas gyvenimo nesėkmėms. Dažnai, mes netyčia stipriname jų tragiškus vaidmenis, leisdami jiems be paliovos skųstis dėl savo bėdų. Mes net klausiame jų, kaip jiems sekasi, žinodami, ko tikėtis.

 

O’Hanlon ir Weiner-Davis (1989) siūlo susikoncentruoti beveik tik į tai kas pacientui sekasi gerai ir kas labiausiai jam padeda. Net jeigu su kai kuriais sunkiais pacientais mes turime ilgai kapstyti ir labai kantriai laukti, kol jie pasakys, kad kažkas jiems sekasi gerai, tai gali padėti pasitraukti nuo fokuso į neigiamus aspektus. Kai kurie į sprendimą orientuoti terapeutai palaiko nuomonę, kad didžiąją dalį laiko reikia tyrinėti kas pacientui pavyksta, o ne kas nepavyksta.